Mobirise Site Creator

CPAP аппараты, терапия для повышения качества жизни

Опыт применения CPAP машин для лечения храпа, апноэ и артериальной гипертонии

"Mediadoctor, передача "Медицинские гаджеты"

3 февраля 2017г. Андрей Синюшин - врач кардиолог, кандидат медицинских наук, член Общества специалистов по сердечной недостаточности

Добрый день, в эфире канал «Медиадоктор» Программа Медицинские гаджеты, в гостях у нас Синюшин Андрей Борисович – врач-кардиолог, кандидат медицинских наук, представитель клиники «Спектр». Андрей Борисович, сегодня мы собрались с Вами поговорить на тему заболевания - апноэ, не знаю насколько она известна в принципе пациентам. Стало ли это официальным диагнозом или нет? 
- В общем-то это давно уже стало диагнозом, есть Международная классификация болезней и причин смерти (МКБ) сокращенно, туда входит раздел, расстройства дыхания во сне. Звучит не так, как мы часто называем - апноэ. А по науке, как бы по международным нормам - это называется расстройство дыхания во сне. 
Я слышал историю, что это пришло к нам из детских болезней? 
- Ну, вероятнее всего, да, потому что у маленьких детей бывает храп во сне, как правило, это связано с врожденными аномалиями носоглотки и очень легко устраняется. У взрослых людей несколько ситуация сложнее уже. 
Смотрите, дыхание и врач-кардиолог. Сон. Вот где, где стыковка? 
- Где стыковка? (Смех)
Сомнология или кардиология? 
- Знаете, человеческий организм он один, вот нельзя отдельно лечить сердце, или отдельно лечить легкие, или отдельно лечить уши. Мы единое целое и тут как раз существует прямая связь, поскольку легкие обеспечивают весь организм кислородом. В кислороде нуждаются все органы, в первую очередь наиболее чувствительны к кислородному голоданию - головной мозг, так же точно чувствительно и сердце. И когда не хватает кислорода нашим органам, возникают всякие проблемы. 
Но в первую очередь, я когда-то заметил, ещё не соприкасаясь с сомнологией, по своей профессиональной деятельности с синдромом обструктивного апноэ, что при суточном мониторинге артериального давления у ряда пациентов ночью возникают какие-то аритмии, или признаки ишемии миокарда, то есть нехватки кислорода. Ряд пациентов, особенно те, кто страдает гипертонией, жаловались, что они утром просыпаются, вроде бы и поспал достаточное количество времени, и вроде бы спал хорошо, а проснулся, голова гудит, вялый какой-то вот, потом проходит какое-то время, встал, размялся, походил, вроде бы эти явления проходят. И даже бывает, что давление утром выше, чем вечером, что в общем-то не совсем правильно. 
У меня был один пациент, очень такой ярко описывающий картину, когда он ночью просыпался от тяжелейшей головной боли каждые 2 часа. Ему нужно было посидеть полчаса, почитать книжечку, после этого головная боль проходила, и он ложился. То есть ему не хватало кислорода во сне. У него был … и, к счастью, пациент этот жив. Уже такого тяжелого апноэ нет, поскольку он лечится. Но картина, очень яркая, организму нужен кислород. 
Человек отходит ко сну, с определенной долей безопасности. Уснул, и вроде бы ничего тебе не грозит и слава богу. А на самом деле, всё же немножечко не так? 
- На самом деле да, по статистике большая часть, как неприятно об этом говорить, смертей происходит ночью, во сне и очень весомая часть инсультов развивается именно ночью. То есть когда человек лег ничего не опасаясь, а проснулся уже парализованным. Такое бывает достаточно часто и это опять же связано с синдромом апноэ. Потому что, когда мозгу не хватает кислорода, он начинает сам себя спасать. Есть два основных механизма спасения. Первый механизм – это мозг старается заставить сердце работать быстрее, то есть толкает его сокращаться чаще, чтобы хотя бы мало насыщенная кислородом кровь, бегала по сосудам быстрее и как бы этим самым обеспечивалась доставка кислорода всем органам и тканям. Но в это же время, поскольку человек спит, действует другая система, которая дает сердцу возможность отдохнуть и наоборот, замедляет его работу. И именно с этим связаны аритмии и нарушение проводимости, о которых я немножко раньше говорил, которые я случайно заметил. 
И второй механизмы, когда не добившись ускорения работы сердца, мозг заставляет повышаться давление артериальное. То есть по законам химии, чем выше давление с одной стороны мембраны, тем легче переходят всякие вещества, в том числе и растворенные газы из одной среды в другую. То есть из сосудов в ткани и это тоже компенсаторная реакция для этой ситуации, в общем это иногда заканчивается печальным образом.
В первую очередь повышение давления, сердцебиение.
- Да, совершенно верно. 
Потливость ночная. 
- Плохие сны, кошмары во сне, это часто бывает, когда человек просыпается, у него колотится сердце, и он весь мокрый. Это иногда связанно с другими заболеваниями, но в том числе с синдромом апноэ. 
Как человек сам может определить, что у него апноэ, на каком этапе болезни он может понять, пока не говорим про звуковые эффекты. 
- Звуковые эффекты, они, как правило, самые яркие, чаще всегда … Сейчас когда я занимаюсь этой проблемой, как практикующий врач, часто приходят мужчины-пациенты и говорят, меня прислала к вам жена. Она больше не может терпеть моего храпа. Храп это действительно яркое проявление, но храп, это еще хорошо, это значит человек дышит, потому что в синдроме апноэ есть еще такие моменты, когда человек вообще перестает дышать, полностью прекращается дыхание. Вот это самое опасное.
Значит какие симптомы могут быть, чтобы человек сам обратил внимание? Ну, во-первых, чаще это встречается у мужчин. Значительно чаще. Во-вторых, это мужчины старшей возрастной группы, и такой солидной комплекции. Вот я такой очень яркий человек в этом плане, показатель, для пациента, страдающего апноэ. Кроме этого, плохой сон, пробуждение во сне с сердцебиениями. И множество таких косвенных симптомов, когда, например, человек смотрит телевизор и начинает дремать. 
Это тоже проявление? 
- Это проявление синдрома апноэ, то что может быть, что он ночью недоспал. Когда читает книжку начинает клевать носом, иногда это бывает в театре, в кинозале. Если мужчина с женой пришел в театр и начинает клевать носом, его сразу можно посылать на обследование по поводу апноэ. И скорее всего там будет довольно выраженные симптомы. Есть целые такие опросники, по которым по косвенным признакам можно предварительно определить степень тяжести апноэ. 
Взаимосвязь между синдромом апноэ и гипертонией? 
Конечно, нельзя сказать, что 100% гипертоников страдает синдромом апноэ. Но как правило люди, страдающие синдромом апноэ, являются гипертониками. И если правильно лечить синдром апноэ, то в ряде случаев не всегда, далеко не всегда, но в ряде случаев пациенты вообще отказываются от приема таблеток. Не потому что им лень их глотать, а потому что отпадает эта необходимость. Давление нормализуется. Или во всяком случае у большинства пациентов течение гипертонии становится более мягким, требуется меньшие дозы препаратов, организм легче справляется с повышениями давления.          
Вот мы с вами о достаточно серьезных вещах говорим - гипертония, смерть во сне, а на самом деле ведь люди храпят и задумываются очень редко о последствиях. По крайней мере у меня был такой личный опыт. Что только недовольство окружающих, повело к поиску решения проблемы, к уборке звукового сопровождения сна. (Смех.) Чтобы меньше мешать окружающим, я пошел на прием к Вам, увидев предложение вашей клиники. Оно тогда мне показалось более интересным, чем предложение всевозможных пластических хирургов или пластинки какие-то вставить.
 - Ну, это надежнее.
Хирургический способ, он действует?
- Вы знаете я, честно вам скажу, я не видел ни одного пациента. Многие из пациентов, которые обращались ко мне говорили, вот мне укорачивали маленький язычок, мне подрезали мягкое небо. Но тем не менее, только на какое-то время облегчает ситуацию, а в основном нет. 
Это носит временный эффект. 
- Потом они возвращаются опять с теми же жалобами.
А мышцы накачать каким-нибудь образом? 
- Чтобы накачать мышцы нужно быть Маугли, потому что вообще с возрастом мышцы слабеют, это естественно. А если мышцы не тренировались с самого начала? Допустим бицепсы, бедренные мышцы, мышцы спины, мы в детстве бегаем, играем в футбол, волейбол, плаваем, даже если не занимаемся целенаправленно какими-то видами спорта. Следующее поколение, я думаю, храпеть будут гораздо больше. Потому что у них мышцы слабо развиты. А мышцы носоглотки - они могут тренироваться только одним способом, это проглатывать грубую пищу большими кусками. То есть рвать зубами, отрывать большие куски и быстренько их проглатывать. 
То есть это только глотательный рефлекс. 
- Конечно, вот это тренировка, а у нас до года, все млекопитающие или даже больше, питаются молоком матери. А потом они переходят на естественную грубую пищу, там для травоядных это могут быть там сено сухое, да, и то они тоже стараются побольше заглотать, для некоторых травоядных - это зерно, вот как лошади овес, пойди его проглоти. 
Но у нас-то всё вареное в рационе. 
- А у нас с детства кашка, творожок, котлетка прокрученная. 
То есть проблема с детства начинается? 
- Да, это начинается с детства. 
То есть по сути если есть достаточно грубую пищу, то можно у ребенка убрать предрасположенность?
- Тут много факторов, избыточный вес, весь наш образ жизни, он не предрасполагает ни к такому питанию, ни к тому, чтобы много двигаться, спим мы в удобных условиях. К сожалению, это болезнь скорее всего болезнь цивилизации. Комфорта.
То есть от комфорта и проблема, как подагра, да?
- Да-да-да.
Подагра - болезнь богатых.
- Да.
Для того чтобы восстановить дыхание мы пришли к автоматизированной подаче воздуха, так называемой СИПАП-терапии. Когда это было придумано? 
- Я в точности не скажу, но где-то лет 20 - 25 назад, как всегда, к сожалению для нас, впереди были американцы. 
Они жили лучше, от этого у них апноэ развивалось? 
- Может быть, может быть, потому что они жили лучше, они раньше россиян стали толстеть, из-за хорошей жизни, и плюс у них всегда была более продвинутая технология, по сравнению с тогда еще Советским Союзом, да и по сравнению со многими странами Европы. Такие же может быть технологии, продвинутые были у японцев, но японцы в основном худощавые. У них нет особых предрасположенностей к апноэ. 
По сути СИПАП- аппарат, что-то между пылесосом умным и аппаратом для искусственной вентиляции легких. 
- Ну, пылесосом точно его нельзя назвать. Потому что он в себя ничего не всасывает
Да дует, в обратную сторону.
- Компрессор скорее. 
Точно компрессор. 
- Это умный компрессор, фактически. В чём смысл этих аппаратов для СИПАП-терапии, которые кстати, насколько я встречал в литературе, в той же самой Америке, очень распространены. Чуть ли не каждый пятый мужчина американец пользуется этим аппаратом. 
На постоянной основе? Или в терапии?
- На постоянной основе. Вы в начале передачи вопрос задали, но как-то мы от ответа ушли, в последнее время у нас стал появляться интерес и удается пациентам объяснить необходимость использования, и есть уже достаточное количество людей, которые пользуются аппаратами СИПАП-терапии. 
Это, медицинский прибор или не медицинский прибор? 
- Безусловно медицинский. 
То есть это не бытовой гаджет?
 - Нет это не бытовой гаджет, это чисто медицинский прибор индивидуального пользования, скажем так. 
Андрей Борисович, возвращаемся к нашим приборам, к СИПАП аппаратам. По модификации есть просто СИПАП, есть Авто-СИПАП, есть БИПАП аппараты. Принципиальное отличие в чём? 
- Ну, я сразу начну с последнего, БИПАП аппараты — это аппараты которые, можно использовать у людей, страдающих не только синдромом апноэ, но параллельно страдающих легочной патологией, бронхиальной астмой, тяжелыми бронхитами, у которых существует на этой почве дыхательная недостаточность. Вот они обеспечивают этих людей, как бы полностью сразу, решают две проблемы, помогают при наличии этих двух проблем. 
Авто-СИПАП, он предназначен только для пациентов, страдающих апноэ. СИПАП и Авто-СИПАП - это практически одно и тоже. 
Отличается только настройками?
- Да. 
Насколько я понимаю, Авто-СИПАП, автоматически делает подбор давления, а СИПАП - это когда ты вручную устанавливаешь рабочее давление.
- Дело в том, что давление в дыхательных путях, оно меняется. Вы лежите на спине оно одно, перевернулись набок, оно становится другим несколько. И вот прелесть этих аппаратов в том, что они автоматически улавливают это изменение давления и создают некий избыток. Избыток порядка 5 мм водного столба, это практически незаметно. Наши органы чувств такую разницу в давлении ощутить не могут. И в зависимости от изменения давления в нашей дыхательной системе, этот аппарат постоянно подстраивается. Он не создает неприятного избыточного давления или наоборот не отстаёт от в тех случаях, когда нужно увеличить давление. Вы как пользователь, можете подтвердить, что реакция у этих аппаратов мгновенная.
 Да, это достаточно быстро, то есть когда спишь в общем-то не чувствуешь, когда переключается. 
- Я могу объяснить следующим образом. Значит, чтобы не дать сомкнутся корню языка и мягкому небу, создается избыточное давление, чуть-чуть добавляет этот аппарат давление воздуха, и в результате смыкание вот этих двух органов не происходит и всегда дыхание происходит свободно, в любой ситуации. 
- Первые маски были рото-носовые, потом стали делать только носовые, ну как бы рото-носовые они остаются, поскольку некоторые люди во сне дышат и ртом, и носом, но чаще всё-таки используются носовые маски. Первые маски были достаточно объемными, большими. 
Сейчас продемонстрирую предыдущую версию, она по объемнее на лице
- Но это тоже не самая плохая, не самая крупная версия. 
Да не самая крупная, но это делает похожим на пилота самолета от части
- Это уже более компактный вариант. Первые маски они были действительно, как у пилотов самолета. 
У меня не сохранилось та, которая шла в базовом комплекте, она действительно была на пол лица. Я быстро перешел на более лайт версию. Потому что совсем с большой тяжеловато жить. С этими уже попроще. Для удобства пациентов с масками, делается очень много. Не знаю сколько фирмы затрачивает ресурсов на автоматизацию самого компрессора, передачу и обработку данных, чтобы подавать нужное давление, но вот именно в области удобства масок, огромная разница. Прошло 3-и года, небо и земля между масками. 
- Я думаю, что в последнее время, в самой аппаратной части прогресса нет никакого. Потому что было для наиболее широкого круга пользователей создана достаточная удачная модель, которая производится во всех странах один и тот же аппарат, практически. Основные производители — это США, Голландия, Австралия и Китай.
Швеция еще немножко.
- Да, в меньших количествах, может быть где-то еще в Европе делают, но основные страны производители вот эти. И они практически производят один и тот же аппарат. 
Многие даже по дизайну похожи.
- Многие похожи по дизайну, так что я думаю, что в технической части аппарата разработчики в основном сейчас ведут дизайнерские изыскания. А для удобства пользователя очень много делается, вот эти маски, они постоянно меняются. 
Маски как понимаю, отдельное производство. 
- Это, во-первых, а во-вторых это именно то, что это пугает пациентов. Что может создать ему неудобства. 
Могу сразу всех предупредить ничего страшного в этом нету, привыкаешь быстро. Буквально два-три дня и дискомфорт уходит. 
- Но тем не менее вот когда показываешь такую маску, как у пилота сверхзвукового самолета, всех это напрягает, сразу делаются широкие глаза. В моей практике пока был только один случай, когда пациент не смог сжиться с этой маской. 
Что ему мешало? 
- Ну вот не мог и всё, ну знаете, как вот. Кто-то спокойно реагирует на звук ножом по стеклу, а кто-то не может. И как его не тренируй, он никогда не сможет вынести этот звук. 
Про звук тоже можно сказать, что окружающим не слышно ничего, компрессоры, как правило тихие.
- Практически беззвучные.
Единичный шум может возникнуть, если пошла утечка воздуха из-под маски, компрессор начинает поднимать давление, он не понимает, что случилось.
- Повышает давление, появляется шипение некоторое.
Да-да-да. Но от этого, как правило просыпаешься, и маска как правило уже не на лице у тебя.
- Воздух не только шипит, он начинает дуть в глаза куда-то, это ощущается, но это легкий поток, как легкий ветерок.
К чему нужно будет привыкнуть пациентам, для стравливания лишнего давления есть что-то типа клапана, откуда выходят излишки воздуха. (Смех)
- Но это скорее может помешать, тем, кто находится рядом.
Почему при терапии всё-таки остается ночное давление? 
Артериальное давление вы имеете в виду? 
Да, да, уже в этом случае артериальное давление, да. 
- Но понимаете, я сразу сказал, что синдром апноэ не единственная причина возникновения артериальной гипертонии. То есть гипертоническая болезнь или симптоматическая гипертония они могут существовать сами по себе. Кстати, вот одним из вариантов симптоматической гипертонии можно считать, наверно, это гипертонию при синдроме апноэ. Вот если только за счёт лечения синдрома апноэ нам удается убрать полностью явления гипертонии.
А дневная гипертония, это последствия не высыпания или как? 
- Конечно, конечно, то есть организму нужно какое-то время, чтобы насытить все ткани кислородом. Там ведь в регулировании давления очень сложные механизмы задействованы. И они бывают достаточно инерционными, то есть вполне естественно, что, допустим, если человек дает физическую нагрузку себе, да, там чем-то занимается, спортом, давление повышается очень сильно, может повышаться очень сильно. Я думаю, что штангисты, которые берут рекордные веса, у них давление вообще там, в момент подъема этой тяжести очень высокое, но тем не менее он штангу бросил и через две-три минуты у него давление нормализовалось. Или там пробежал свои 800 метров или 10 километров и давление нормализовалось. 
Но хуже когда не происходит нормализация, хуже когда она остается. 
- Если оно не нормализуется, это уже болезнь, это уже патология. 
 Вернемся к аппаратам. Периодически изучаю, смотрю что происходит на рынке с аппаратами. Идет тенденция к компактным аппаратам, идет тенденция к тому, что аппараты можно использовать во время поездок, аппараты умеют подстраиваться к авиационному давлению их можно использовать непосредственно в самолете. Есть аппараты с блоками питания отдельными, которые позволяют не храпеть и нормально дышать во время сна в самолете, в поезде. 
- Вы знаете, тут есть ограничение по компактизации, как бы всего прибора. Дело в том, что, если Вы обратили внимание, в Вашем аппарате, кроме самого электронного блока есть еще увлажнитель.
Как правило съемный.            
- Д он съемный, его можно отстегнуть, но дышать сухим воздухом не очень-то хорошо. Не очень хорошо для слизистых оболочек, вызывает раздражение, то есть появляется неприятное ощущение. Поэтому, конечно, нужно использовать увлажнитель. Мало того, что он увлажняет, он чуть-чуть подогревает воздух. 
О да, когда смена погоды, то резко чувствуешь на себе. (Смех)
- Да, когда вы дышите подогретым увлажненным воздухом, не происходит раздражение слизистой носа, носоглотки, то есть это проходит, ну как бы приятнее спокойнее что ли вся процедура. А тут как ни крути за 8 часов при дыхании человек вдыхает определенное количество водяных паров, оно просто должно быть определенным. И вот тот объем, который в вашем увлажнителе там установлен, такая черточка есть, да? 
На 2 дня хватает. 
- На баллоне, ну вот может быть Вам на 2 дня, а кому-то может быть на один день. Но тем не менее, меньше вот этого объема нельзя, вот это ограничивает возможности сделать компактный прибор.
Совет для пользователей, которые начнут на днях пользоваться, рекомендую фильтры запасти сменные, можно даже китайские, можно не китайские, но китайские дешевле.                  
- Но они не хуже, 
Да, не хуже.
- Если раньше ещё несколько лет назад китайские отличались дешевизной и низким качеством, то сейчас они стали несколько дороже, но остаются намного дешевле, чем любые другие производители продают, но при этом качество, они подтянули почти один в один.
Даже более того, могу и по маскам то же самое сказать. Китайские маски по качеству мне сейчас нравится больше, а цена у них гораздо приятнее, так что знаменитый австралийский производитель пока отличается только в основном ценой и в худшую сторону. А ещё есть такой лайфхак, маска клеится жидким силиконом, обычным, которым монтируем сантехнику. Обычным клеем маску склеить нельзя, а бытовой силикон, для водосточных труб, он вполне заклеит дырки, если вдруг произошел порыв маски. 
Еще хочу задать вопрос по диагностике, Вы же вы выдаете, кроме прибора стартового набора, еще несколько приборов. 
- Значит это называется кардиоваскулярный мониторинг апноэ. Он существует уже в принципе очень давно, но если первоначально это было что-то вроде специально оборудованной палаты, такие до сих пор у нас в больницах сохранились, когда там очень много параметров снимается нужных и даже не нужных, это создает определенные неудобства, потому что нужно ложиться в больницу, провести там как минимум сутки, спать в какой-то незнакомой обстановке, где на тебя смотрят видеокамеры, как ты там спокойно ли ты спал или вертелся, как шашлык на шампуре.  
Для замены всего этого, просто пульсоксиметр одевают на палец, прибор, который определяет количество содержания кислорода в крови и частоту сердечных сокращений. 
Оптическим методом.
- Оптическим методом на просвет ногтевой фаланги, много лет прибору этому, я его видел еще, когда студентом был, лет 40-к назад.
Это достаточно старая технология? 
- Да, пульсоксиметрия, она всегда использовалось, как способ внутри операционного мониторирования во время пребывания пациента в реанимационном отделении, как один из датчиков жизнедеятельности. Вот это прибор, которые мы используем, и не только мы, он сейчас повсеместно употребляемый.
В комплекте для диагностики есть микрофон, который записывает уровень вашего храпа. Конечно, когда начинаешь пациентам трактовать, что такое 70 децибел, это впечатляет.
Да, я помню. 
- 70 децибел - это спортбайк на разгоне. То есть такой шум издает пациент при интенсивном храпе.
- Этот же датчик, он совмещен еще с датчиком положения тела. Все эти данные сопоставляются с тем, как вы спите – на спине, на левом боку, на правом боку, на животе. 
- Плюс к этому там есть совершенно секретный датчик, очень хитрый, который определяет ещё и качество сна. 
Глубокий и неглубокий? 
- Глубокий, не глубокий, сколько раз вы просыпаетесь, то есть вот когда все эти данные сопоставляются вместе, вот там несколько, как бы таких колонок, и они собираются все в единую панель, то это позволяет рассчитать определенные индексы. Всё это анализирует компьютерная программа, которая получает данные с этих приборов, и сразу эти индексы выдаёт. 
Мы получаем эти индексы расчётные и по величине этих индексов мы можем сразу судить о том, какая степень тяжести синдрома апноэ. И в зависимости от этого, назначается соответствующая терапия. Практически все аппараты, которые выпускаются по этой схеме, имеют похожую диагностическую функцию, они также снимают часть этих индексов. И мы можем анализируя на персональном компьютере, или там или на Айфоне или на планшете видеть хорошо ли у нас проходит терапия, с использованием CPAP аппарата.
Есть ли улучшение, да? 
- Да, мы всегда, когда к нам в клинику приходит пациент соответствующий, мы сначала проводим диагностику с помощью кардиоваскулярного монитора, а потом предлагаем попробовать, у нас есть СИПАП аппарат, попробовать на пять ночей использовать этот аппарат. Во-первых, сам пациент ощущает - стало ему лучше, насколько ему удобно, неудобно и так далее. Поскольку прибор не дешёвый, чтобы не купить какую-то дорогую игрушку, которая потом будет под шкафом валяться. И второе, мы тут же объективно, с помощью полученных индексов можем сказать, дает терапия хороший эффект или не дает. В подавляющем большинстве случаев дает положительный. И это очень важно. 
 Да начинаешь высыпаться, состояние значительно улучшается, я просто помню, что было со мной 3-и года назад и что сейчас. К сожалению время передачи подошло к концу. Спасибо Вам большое.
- За приятной беседой. 
Всем спасибо, до свидания.